SP1 - DAOPRO® - Formularz dla specjalistów

Formularz zamówienia materiałów informacyjnych i próbek suplementu diety DAOPRO®

W celu złożenia zamówienia, proszę o wypełnienie poniższego formularza.

Zestaw zawiera: 3 zestawy ( 2 minitabletki dojelitowe suplementu diety DAOPRO® w blistrze, ulotkę informacyjną, materiały informacyjne dla specjalisty, materiały informacyjne dla pacjenta).

Tytuł naukowy

Imię (wymagane) Nazwisko (wymagane) Adres email (wymagane) Ponownie adres email Adres placówki Ulica (wymagane) Numer budynku (wymagane) Numer lokalu Kod-pocztowy (wymagane)
Miasto (wymagane) Telefon
Specjalizacja

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez firmę Miralex Sp. z o.o. swoich danych osobowych w celach zgodnych z zasadami ochrony danych osobowych wyrażonymi w polityce prywatności

Zapoznałem się i akceptuję regulamin